В ошибках нет ничего страшного, если мы учимся их обнаруживать, можем быть критичны к ним, а самое главное - учимся действовать по-иному. Не ошибается только тот, кто не работает, но если повторять одни и те же ошибки из раза в раз, ваше терапевтическое мастерство попросту не сможет развиваться.

Итак, вот мой ТОП-3 ошибок в разговорной психотерапии:

Ошибка 1: описательные гипотезы вместо содержательных.

Когда мы начинаем работать с клиентом, мы должны поставить рабочую гипотезу - предположение о том, как устроено страдание нашего клиента и почему он не может выбраться из него самостоятельно. Для этого мы отводим несколько встреч на процедуру оценки (диагностики). При этом действует правило: чем сложнее и запутаннее случай, чем у большего количества психологов безрезультатно побывал ваш клиент до нас, тем дольше этот процесс оценки длится.

В разных модальностях психотерапии есть свои нюансы, но суть примерно одна - мы собираем информацию, на основе которой вместе с клиентом делаем предположение (ставим гипотезу). Это очень важно, потому что именно гипотеза определяет стратегию помощи, ее интенсивность и длительность.

Проще говоря, хорошо спланированный диагностический период позволяет нам избежать ситуации, где за 10 встреч мы обещаем исправить то, что с человеком в том или ином виде останется на всю жизнь и может быть только скомпенсировано. Но есть еще одно заблуждение, когда гипотезу подменяют описанием. Описательные гипотезы всегда поспешны и почти никогда не дают нам пользы, то есть из них невозможно вывести никаких стратегий помощи и технических особенностей работы именно с этим клиентом.

Например, приходит в кабинет женщина и жалуется на отношения, в которых состоит. В этих отношениях много контроля, дисбаланса власти в пользу партнера. Было несколько инцидентов угроз физического насилия, до действий партнер не доходил. Женщина абсолютно подавлена, она понимает, что уйти сейчас, имея финансовую зависимость, будет еще более небезопасным вариантом, чем быть вместе.

Описательной гипотезой будет назвать происходящее созависимыми отношениями, клиентку - личностью с мазохистическим радикалом, позицию клиентки - позицией жертвы, партнера - абьюзером, нарциссом и еще кем-нибудь. И на этом остановиться в диагностических исследованиях.

Ответом на вопрос “что делать с клиентом?” не может быть “прорабатывать созависимые отношения”, потому что это не дает нам никакого понимания, что, как и в какой очередности делать в кабинете. Безусловно, в качестве психоинформирования мы можем рассказывать о том, что в науке и практике уже есть описания подобных болезненных связей между партнерами, но нам важно вместе с клиенткой исследовать как именно устроена ее созависимость.

Например, мы можем попросить клиентку рассказать о ситуациях, когда она испытывала дискомфорт в отношениях, задумывалась об этом и пыталась что-то делать, либо тормозила свои действия. Все это нужно для того, чтобы и мы, и сам клиент (что еще более важно) поняли, как строится механизм его страдания, в какой момент его внутреннее устройство уводит его от удовольствия к неудовлетворению. Тогда вам станет гораздо более понятно, с чем вы будете работать.

В случае нашей клиентки это может быть, например, сложность выражения агрессии, делающая ее беззащитной. Но и тут мы должны исследовать дальше, а куда эта подавленная агрессия девается? Потому что женщина, которая просит в таких ситуациях поддержки у подруг и женщина, которая на волне гнева режет себя, это две разные клиентки с разными терапевтическими следствиями для каждой.

Ошибка 2. Конфронтация защит вместо присоединения к страданию.

Эта ошибка закономерно вытекает из предыдущей: если мы не разобрались, как устроено страдание, мы будем путаться в нашей работе, конфронтировать то, что конфронтации поддается плохо, потому что является только следствием, а не причиной.
Часто я вижу эту путаницу при наличии пугающего симптома, который из-за тяжелой реакции у специалиста в контр-переносе (что является абсолютной нормой и становится для нас критерием оценки сложности случая), подталкивает нас контролировать симптом, а не исследовать его. Такими симптомами обычно становятся разного рода отыгрывания: самоповреждения, группа симптомов при расстройствах пищевого поведения (отказы от еды, сокращения рациона, очистительное поведение, тренировки до изнеможения и т.п.), суицидальные мысли, возвращение в абьюзивные отношения, рискованное поведение. Иногда консультации превращаются чуть ли не в уговаривание есть/не резать себя/не думать о суициде/не жить с человеком, который избивает. Но это едва-ли эффективно.

Но что же делать когда симптом и защиты настолько пугающие, что мы не можем приступить к исследованию?
Наша задача оценить: а)достаточно ли у клиента контроля над симптомом, чтобы исследовать его (иначе клиент повредится гораздо быстрее, чем что-то про себя поймет); б)какие критерии риска мы с клиентом выделяем, чтобы понимать, справляется ли клиент сам или ему нужна медикаментозная помощь/госпитализация в стационар; в)кто еще может быть включен в план безопасности в случае, когда появляется угроза жизни и здоровью.

Когда границы безопасности установлены, мы начинаем исследовать, какие тревоги лежат за этим защитным поведением/симптомом. Снова достаем наш внутренний терапевтический микроскоп и исследуем, что предшествовало эпизоду отказа от пищи, вызову рвоты, самоповреждениям, усилению суицидальных мыслей. И постепенно восстанавливаем разорванную в психике клиента связь между страданием и симптоматическим поведением.
Если мы просто начнем дрессировать клиента через отучение от симптома, с большой вероятностью он от нас уйдет, потому что это не решит вопрос его внутреннего напряжения. В худшем варианте психика изобретет новый симптом, который будет менее функциональным. Например, ребенок, которого в строгих бихевиоральных традициях отучали грызть ногти, начал страдать от энуреза (история реальная).
Почему так происходит? Потому что психику лишили последнего ее костыля - симптома. Безусловно, симптом-центрированные подходы краткосрочной терапии работают именно с симптомом и могут достаточно успешно снижать общее напряжение, потому что у человека появляется набор способов саморегуляции, а значит он становится увереннее и от этого спокойнее. Но если источник напряжения внутренний, долгосрочное решение тоже должно быть внутренним. А если вы работаете симптоматически (это тоже важная работа, особенно, когда времени и других ресурсов у клиента мало), то важно об этом сказать. Ведь симптом спустя время или под влиянием нового сильного триггера, может вернуться в том же или измененном виде. И тогда важно вновь обратиться за помощью.

Ошибка 3. Обесценивание защит и пренебрежение сопротивлением.

Зигмунд Фрейд писал о силе, мешающей человеку исцеляться в разговорной психотерапии. Он считал это прямым противопоказанием к психоанализу. Но во-первых, мы с вами живем уже давно не в викторианскую эпоху, и психоаналитические концепции серьезно шагнули вперед, а во-вторых, даже Фрейд по ходу развития своей карьеры поменял точку зрения на механизмы сопротивления.
Среди начинающих специалистов я чаще вижу две реакции на сопротивление клиента: игнорирование и катастрофизацию.
При игнорировании множества звоночков, которые можно рассматривать как сопротивление клиента терапии, замалчиваются. При этом у специалиста растет тревога, он теряет уверенность в работе над случаем, а это всегда увеличивает шанс сделать неосторожную и неуместную интервенцию. При катастрофизации тревога специалиста наоборот, зашкаливает настолько, что он сам может предлагать остановить работу, потому что у клиента не хватает мотивации, желания изменений и прочего. В обоих случаях это увеличивает риск обрыва терапии.
Что же делать? Мне помогает приглашение клиента к терапевтической диссоциации, разделению его личности на часть, которая очень хочет избавиться от симптома, и часть, которая отчаянно этому избавлению сопротивляется. Так мы можем наблюдать, когда и как сопротивление в терапии запускается. И чаще всего оно актуализируется рядом с очень болезненными переживаниями, к которым мы оказываемся либо слепы и глухи, либо не допущены самим клиентом.

Например, вы работаете с клиентом с пограничной структурой личности. Одна из больших проблем таких клиентов - это невозможность выдерживать сильные противоречивые чувства. Тогда психика расщепляется, делит переживания на хорошие и плохие, и блокирует один из этих полюсов, оставляя только черное или только белое. И такой клиент после очень тяжелой сессии, где он позволил себя много тяжелых чувств, может прийти и сказать “Спасибо, вы меня вылечили, все прошло, я готов завершать терапию”. Это работа защиты “бегство в здоровье”, которая строится на полном отщеплении страдающей части. Конечно, к улучшениям это не имеет никакого отношения.

Работа с сопротивлением в этом случае - это создание наблюдаемой связи между тяжелым материалом прошлой встречи и защитным поведением на текущей.

Но не нужно обесценивать защиты клиента. Они строились долгие годы и действительно помогали справляться с тем опытом, с которым сталкивался наш клиент. Лучше обращать внимание на то, что эта система поддерживает те сложности, от которых клиент хотел бы в своей жизни избавиться. Например, наш пограничный клиент из примера изначально мог обратиться к нам с жалобой на нестабильность отношений. Тогда мы можем попробовать вместе с ним подумать о том, с какими переживаниями он остался после тяжелой сессии и как постепенно начали нарастать гнев на терапевта за то, что сессия принесла клиенту столько боли. Но также мы можем сказать, что возможно этот гнев не так разрушителен, и терапевт может его выдержать, если клиент найдет в себе силы сказать о нем, перед тем как оборвать терапию. Ведь думая о страдающей части, мы можем предположить, что спустя время клиент может очень горько жалеть и злиться на терапевта за то, что тот его так легко отпустил, поддавшись желанию оборвать терапию.

Чтобы ваша практика была эффективней присоединяйтесь к регулярным семинарским-супервизионным группам по работе со взрослыми клиентами и детьми http://seminarssupervisions.tilda.ws/