В представленном докладе предлагаются некоторые теоретические и прикладные размышления о том, какие внутренние психические механизмы препятствуют динамике горя при переживании перинатальных утрат. Мы рассматриваем процесс горевания как столкновение психического аппарата с интенсивными сепарационными тревогами, а под препятствиями предлагаем понимать особым образом функционирующие защитные механизмы психики.

Перинатальная утрата, горевание и сепарационная тревога

Перинатальная утрата - это зонтичный термин, объединяющий под собой различные ситуации связанные с вопросами репродукции и ее ограничений. В медицинском и психологическом дискурсах перечень входящих в определение ситуаций может различаться, но мы постараемся дать определение, принятое в сфере психологии.

“К перинатальным потерям относятся случаи внематочной беременности, невынашивания беременности, антенатальной гибели плода, интранатальной гибели плода, смерти новорожденного в возрасте до 28 суток после рождения. В некоторых странах к перинатальным потерям также причисляют некурабельное бесплодие, смерть усыновленного младенца.” (Добряков, 2010).

“К перинатальным утратам относят ситуации невынашивания беременности, аборта, внематочной беременности, антенатальной и интранатальной гибели плода, неудачу при экстракорпоральном оплодотворении, гибель одного из плодов при многоплодной беременности, смерти новорожденного ребенка, в некоторых странах и смерть усыновленного младенца, а также некурабельное бесплодие. Однако не только гибель ребенка, но и выявление грубой патологии плода при проведении обследования во время беременности, рождение ребенка-инвалида являются перинатальными потерями, так как родители (особенно мать) утрачивают надежду на счастье иметь здорового ребенка, растить его, радоваться его достижениям и гордиться ими.” (Добряков, Блох, Фаерберг, 2015).

Одновременно с этим к перинатальной утрате могут относить утрату репродуктивных органов, вследствие травмы или тяжелого заболевания, например онкологии или инфекции. Такие ситуации обладают большим психотравмирующим потенциалом, так как могут быть объективно связаны с угрозой жизни и здоровью женщины, а также нести символический угрожающий смысл, полностью нарушающий картину ближайшего и отложенного будущего.

В психическом пространстве переживание горя не происходит одномоментно, а представляет собой нелинейный процесс, течение которого зависит от многих внешних (объективных) и внутренних (субъективных). В этом докладе мы рассмотрим внутреннюю картину переживания утраты и частные случая торможения горя.

Процессуально горевание (работу скорби) можно обозначить как динамическое совладание с особой тревогой, неизбежно возникающей там, где Эго сталкивается с утратой реального и символического объекта. Эта тревога связана преимущественно с сепарационными процессами или процессами отделения Эго от объекта. В нашем случае объектом может быть не только ребенок, но и успешная беременность и процесс родов, собственное родительство, ощущение себя женщиной/мужчиной через материнство/отцовство, картина семейной жизни, куда обязательно включены кровные дети и многое другое. Сепарационная тревога является естественным и универсальным переживанием, тесно переплетенным с процессом утраты. И несмотря на свою болезненность является важным структурирующим переживанием для Эго, так как незримо подчеркивает нашу отдельность от других и нетождественность им. Именно способность удерживать эти вещи в голове являются важной частью независимой идентичности (Кинодо, 2016).

По этой причине работа с утратой всегда идет от узости сосредоточения всех сил психического аппарата на попытках удержать утраченный объект, к широте взгляда, где Эго не может идентифицироваться только с утраченным. В остром периоде горевания по перинатальной утрате женщина или пара (а иногда и вся расширенная семья) становятся взрослыми, которые потеряли детей, все остальные части их идентичности меркнут и обедняются. Но постепенно двигаясь в сторону совладания с сепарационными тревогами, эти части идентичности возвращаются, а в соединении с опытом утраты начинают приобретать иной смысл и даже толкать человека на поиски чего-то нового.

Скорбь и защиты от нее

Работа скорби - внутрипсихический процесс, наступающий вслед за утратой объекта привязанности; в ходе этого процесса субъекту удается постепенно отстраниться от своего объекта (Лапланш, Понталис). Здесь становится очевидным, что способность скорбеть (переживать и выдерживать печаль во всей ее динамике) необходимая для психики способность, так как жизнь и человеческие отношения неизбежно состоят не только из встреч, но и из расставаний.

В кляйнианском подходе печаль тесно связана еще и с заботой о поврежденном объекте, чувством вины, раскаянием и репарациями (возмещениями). В этом случае мы слышим и видим бОльшую отдельность субъекта от утрачиваемого объекта и прекращение попыток контролировать его. Но одновременно этот процесс достаточно болезненен и требует много устойчивости, определенный запас ощущения внутреннего хорошего, даже если в реальности это хорошее утрачено.

Если интенсивность эмоциональной боли от печали превышает возможности психического аппарата, включаются защитные механизмы психики, своего рода сберегательные предохранители. Защитные механизмы включаются бессознательно и направлены на искажение реальности таким образом, чтобы из ее картины были исключены вызывающие боль и тревогу элементы (Лемма, 2015).

Кляйнианская школа психоанализа предлагает нам два укрупненных защитных сценария, тормозящих горевание - депрессивный (меланхолический) и маниакальный.

Депрессивный сценарий детально описан Фрейдом в его работе “Скорбь и меланхолия”. При меланхолии все жизненные либидозные импульсы инвестированы в поддержание связи с утраченным объектом, при этом агрессивные импульсы, которые должны способствовать сепарационным процессам и разрушению этой связи, направляются не на связь, а на Эго самого человека.

Мелани Кляйн настаивала на том, чтобы не смешивать печаль (скорбь) и депрессию (меланхолию). Более того, она считала, что депрессия уводит психику от переживания печали и является более сложным параноидным состоянием. Субъект буквально идентифицирует себя с поврежденным объектом и таким образом протестует против состояния страдания, в котором находится, вместо того, чтобы обрабатывать его. В кабинете мы видим это как идеализацию утраченного, при ощущение собственной плохости, обедненности настоящего и безнадежности будущего в субъективной реальности клиента.

В киноленте “Милые кости”, где семья теряет одну из дочерей, эта невозможность сепарации прекрасно визуализирована в виде комнаты пропавшей несколько лет назад дочери. Мать семейства сохраняет помещение ровно в том же виде, в каком девочка оставила его в свой последний день. На что бабушка девочки резонно замечает, что мать живет с “кладбищем посередине дома”. Проблема состоит не только и не столько в реальных неразобранных комнатах и вещах, сколько в нетронутом пространстве внутри психики таких матерей и отцов. В этом пространстве все осталось точно так же, как и в роковой день, не давая продвигаться в сторону переработки этой утраты. В психиатрическом дискурсе этому сценарию соответствуют депрессивные состояния и патологическое горевание.

Маниакальные защиты работают через обесценивание утраченного, вытеснение сепарационной тревоги, вины и раскаяния. В этом состоянии утраченный объект и его повреждения не важны, а судьба этого объекта игнорируется. На месте скорби возникает ощущение триумфа и абсолютного контроля над ним, а также чувство превосходства над объектом. Все это поддерживается различными утвердительными фантазиями. Мы не зря говорим в своей практике, что чувство вины в разных его проявлениях является частью нормативного проживания перинатальной утраты. Безусловно, оно не должно оставаться единственным аффектом и конечной точкой, но о важности этого этапа спорить не приходится. Потому что именно здесь происходит переход от ненависти, присущей персекуторным параноидным тревогам, к освобождающей печали.

Перинатальные утраты и маниакальные защиты

Маниакальные защиты центрируются на отрицании истинных качеств объекта, на ощущении триумфа над объектом и тотальном контроле над ним. Но что же становится тем самым поврежденным объектом? Так или иначе, этим объектом становится диада "мать-дитя". Это может быть и собственное тело с его репродуктивной системой, и идея родительства, и собственный утраченный ребенок, и потребность в здоровой эмоциональной зависимости от других людей.

К сожалению, некоторую маниакальность вокруг темы перинатальных утрат поддерживает и медицина. С одной стороны, мы (говоря “мы” я подразумеваю под этим и медицинских и не-медицинских специалистов, вовлеченных в сопровождение зачатия, беременности, родов и послеродового этапа) продолжаем удерживать в голове биопсихосоциальный подход в работе над конкретным случаем. Но не становятся ли эти части - биологическая, психологическая и социальная не взаимодополняющими, а подавляющими друг друга, конфликтующими и поочередно претендующими на тотальное превосходство?

Рассмотрим один из вариантов вспомогательных репродуктивных технологий - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). По протоколам, используемым в медицинских учреждениях России, перерыв между предыдущей неудачной подсадкой и последующей попыткой может быть от 3 месяцев. Именно столько женскому организму нужно, чтобы восстановиться после предыдущей манипуляции. Этот срок обусловлен медицинскими (биологическими) причинами. Более того, читая информационные брошюры различных медицинских частных и государственных учреждений, связанных с репродукцией человека, можно столкнуться с мыслью, что “главное не останавливаться и пробовать дальше”, а самопроизвольный выкидыш после удачной попытки ЭКО - это шаг вперед, потому что раньше не происходило даже зачатия.

С медицинской точки зрения это действительно так, но беременность включает в себя еще и психический контекст. Каждая ли женщина может идти в новую попытку ЭКО через три месяца после неудавшейся? Сложно сказать. Каждая ли пара, потерявшая беременность после удачной процедуры ЭКО легко может отправиться в планирование новой беременности, ведь выкидыш - это лучший результат, нежели не случившаяся беременность? Определенно нет.

Таким образом, мы натыкаемся на потенциальную конфликтность между психологическим и биологическим. Там, где один ракурс предлагает остановиться и подумать о своем состоянии, второй предлагает двигаться дальше как можно быстрее. Там, где медицина обнаруживает успех и продвижение вперед, психология беспокоится о травматических последствиях и нанесении ущерба психическому. И важно заметить, что мы не можем решить этот конфликт через доминирование и подавление одним остального. Мы можем двигаться только в сторону компромиссного образования, модели, которая поможет нам и нашим клиентам/пациентам нащупывать оптимальный вариант их решения.

Но вернемся к психологической обработке маниакальных защит. Как отличить маниакальное состояние от состояния устойчивого? Ведь мы помним, что утрата - это феномен субъективный, и там, где один человек будет ощущать чудовищную пустоту, другой может чувствовать переносимый дискомфорт. Прежде всего это касается “невидимых” утрат, где символический контекст больше реального - неудачных попыток ЭКО и самопроизвольных выкидышей на ранних сроках. В меньшей степени это распространяется на утрату с большим реальным контекстом - выкидыш на средних и поздних сроках, медицинское прерывание беременности по причине показаний со стороны плода или матери, гибель ребенка перед родами, в родах и во младенчестве.

При маниакальных защитах обычно присутствует следующая триада (Хиншелвуд, 2019):

Отрицание истинных характеристик поврежденного объекта. Если речь идет о женщинах, у которых есть проблема в области зачатия и вынашиваемости, может игнорироваться степень ущерба, которая наносится телу с каждым выкидышем или протоколом ЭКО. Попытки происходят практически подряд, они встроены в жизнь женщины так, что происходят “между делом”. Женщины, потерявшие ребенка в ходе родов или кесарева, могут игнорировать собственное тяжелое соматическое состояние и уже лежа в палате перинатального центра думать о следующей беременности или усыновлении ребенка. Или фантазировать о быстром возвращении на работу, с целью поддержать внутреннюю иллюзию что “ничего и не произошло”. Если у женщины уже есть дети, они тоже могут подаваться как причины обесценивания утраты, как будто количеством уже имеющихся сыновей и дочерей автоматически перекрывается утрата.

Триумф над объектом. Обычно сопровождается чувством всемогущества и грандиозности, демонстрацией, что женщина была абсолютно готова к такому развороту событий и абсолютно в ее силах сделать с этой ситуацией все, что угодно. Иногда мы можем слышать парадоксальное “сейчас мы с вами быстренько пройдем по этим 5 фазам горя, я уже про них все почитала”. Вместо уверенности, мы наблюдаем компульсивные утверждения клиентки, что ничего страшного не произошло, со многими это происходит, вместе с несколько ажитированным и возбужденных состоянием;

Контроль над объектом. Если с поврежденным объектом отождествляется тело, то мы можем наблюдать ту самую репродуктивную гонку: большое количество попыток беременности подряд. Буквально вся жизнь становится подчинена этим попыткам. Как правило жизнь сужается до этой деятельности, на второй план отходит карьера и отношения с партнером. Партнеры могут чувствовать себя обесцененными как личность, сведенными только к репродуктивной функции. А если зачатие происходит лабораторным образом, то супруга можно исключить даже из поездок. Партнер одной из моих клиенток поделился с ней, что чувствует себя уничтоженным, когда она каждый раз между делом после работы ездит на подсадку эмбриона, прося его не отвлекаться и не думать об этом, отрицая таким образом его собственные супружеские и отцовские тревоги.

Также устойчивость и маниакальность по-разному ощущаются в контр-переносе. В случае маниакальных процессов мы можем присоединяться к клиентской грандиозности и ощущать невероятную приподнятость и ощущение “моря по колена”, оставаясь слепыми к чувствующей страдающей части нашей клиентки. Мы можем удариться в анализ медицинских протоколов и поиск дополнительных технологий, избегая таким образом разговора о чувствах. Или можем пытаться вернуть женщину к ее обычной жизни особенно торопливо, будто боясь, что она может коснуться чего-то депрессивного внутри себя. При этом подспудно ощущая сильную тревогу, что эта грандиозность вот-вот развалится о тест с одной полоской.

Если же мы оказываемся в бОльшем контакте с депривированной частью и ее переживаниями, связанными с утратой, мы можем ощущать себя на сессиях крайне депрессивно и одиноко, а наш контакт с клиентом может становиться пустым и поверхностным, не способным отразить настоящей глубины происходящего.

Особенная опасность маниакальных защит, в отличии от депрессивных, в том, что они толкают на действия, часто достаточно быстрые, хаотичные, направленные не на создание чего-то действительно ценного и нужного, а на возможность не касаться своих истинных чувств в череде этих забот. Иногда продуктом таких действий становится новая быстрая беременность, бессознательный смысл которой наложить сомнительную заплатку на угрожающую пустоту на месте предыдущего утраченного ребенка. Если мы сталкиваемся с таким поворотом в своей работе, мы должны держать в голове, что непрожитое отделение и горевание может дать о себе знать самым неожиданным способом и симптомом во время беременности или в послеродовом периоде.

Терапевтические следствия обработки маниакальных защит при перинатальных утратах

Если в вашей работе вы столкнулись именно с таким вариантом торможения горевания, стоит помнить о том, что наша цель не патологизировать человека и “исправлять” его способ защищаться от горя, а использовать эти наблюдения в работе. Об этом очень точно писала Алессандра Лемма:

“В работе с защитами мы уважаем потребность пациента в этих защитах и понимаем психический смысл того, каково остаться без этих защит. В интерпретировании защит нам необходимо дать пациенту понять, что мы понимаем, как защиты, вероятно, помогли ему выживать и развиваться, даже если теперь они стали преградой на пути дальнейшего роста. Действительно, сегодня мы уже не относимся к защитам лишь как к знаку сопротивления, не считаем, что их просто нужно проработать в психотерапии, чтобы добраться до так называемого настоящего содержания. Скорее мы рассматриваем защиты как отражение того способа, которым пациент справлялся со своим внутренним миром. Защиты можно понимать с точки зрения своего рода расходов и доходов, затрат и выгод, даже как творческие решения во внутренних психических драмах, отвечающие на переживание травмы”.

Не стоит пронзать нашими наблюдениями в самое уязвимое место, в конце концов, если бы наши клиенты могли справиться с болью перинатальных утрат без маниакальных защит, они бы точно это сделали. Гораздо эффективнее исследовать то, чего оказывается лишен человек с маниакальными защитами, а ограничений здесь, как и в любом варианте человеческой жизни достаточно. Ведь если ты контролируешь все, значит ты и виноват во всем в случае неудачи. Если ты вынужден постоянно находиться в беличьем колесе из действий, значит рано или поздно ты столкнешься с жуткой измотанностью. Если ты стараешься игнорировать ущерб, который получаешь, значит рано или поздно твои попытки превращаются во что-то самоповреждающее и отнимающее жизненное удовольствие.

Мы можем делать это не атакующим, но приглашающим к исследованию способом. Например, отражать избыточный темп и динамику:

"Как много вы предприняли для беременности за последний год, даже не верится, что это можно успеть за это время"

"Когда вы рассказываете о ваших планах на ближайшее будущее, я начинаю немного путаться, так их много"

"Как вам самой удается в этом ориентироваться? Когда вы говорите о том, что происходило между сессиями, ощущение, что прошел месяц, а не неделя"

Мы можем отражать амбивалентность происходящего, подсвечивая вытесняемую тревожную часть:

"С одной стороны у вас есть план, это действительно впечатляет, но с другой стороны, кажется, все ваши силы уходят на эти действия"

"Да, распланировать все возможные варианты вашей новой беременности кажется отличной идеей, но похоже, чем больше вы это делаете, тем тревожнее вам становится"

"Вы так отлично все расписали. А что думает об этом ваш муж? Мне показалось он не особенно включен в ваш план?"

А можем напрямую говорить о том, что в нашей работе есть что-то еще:

"На встречах мы говорим только о медицинских манипуляциях. Это очень важно, но я мало что в этом понимаю и вряд ли мои слова можно относить к компетентному мнению. Может за этими разговорами есть что-то важное, связанное с вашим внутренним миром, чему постоянно не находится места на наших встречах?"

"Тема новых попыток ЭКО важна, но сегодня ровно полгода со смерти вашего ребенка. Если захотите поговорить и об этом тоже, мы можем сделать это"

Диалоги не всегда могут ощущаться безопасно, нужен большой опыт, чтобы опираться в таком деликатном вопросе только на них. Чем более прямая интерпретация предполагается, тем больше мы должны быть уверены в крепкости нашего альянса с клиентом. Дополнительным безопасным местом, где мы можем вместе с клиентом подумать, что в нашей работе ускользает от внимания, могут стать арт-терапевтические техники, работа с метафорическими картами, различного рода имагинативные упражнения и недирективный гипноз.

Заключение

В заключении хочется сказать, что мы чаще привыкли думать о сложных клиентах в контексте работы с перинатальными утратами, как о глубоко депрессивных людях, едва сохраняющих желание жить. Но по моим наблюдениям маниакальные защиты способны стать не меньшим осложняющим терапевтическим фактором, потому что именно маниакальность держит и нас, и наших клиентов на расстоянии от истинного страдания.

Список используемой литературы:

1. Добряков И. В., Блох М. Е., Фаерберг Л.М. “Перинатальные утраты: психологические аспекты, специфика горевания, формы психологической помощи”, 2015.

2. Добряков И.В. “Перинатальная психология”, 2-е изд., 2015.

3. Кинодо Ж.-М. “Приручение одиночества. Сепарационная тревога в психоанализе”, 2015.

4. Кляйн М. “К вопросу о психогенезе маниакально-депрессивных состояний ”, 1935.

5. Кляйн М. Любовь, вина и репарация // М. Кляйн Психоаналитические труды: в 4-х т. Т. 2 "Любовь, вина и репарация" и другие работы 1929-1942 годов. - Ижевск: ERGO, 2007

6. Хиншелвуд Р. "Кляйнианский клинический практикум. От теории к практике"

Alessandra Lemma, “Introduction of the practice of psychoanalitic psychoterapy”, 2015.

7. Фрейд 3. Печаль и меланхолия // З. Фрейд Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: сборник. - СПб., "Алетейя", 1998.

8. Alessandra Lemma, “Introduction of the practice of psychoanalitic psychoterapy”, 2015.